KISWAHILI
ANGLAIS

DEMANDE D'ADHESION
Cette demande est destinée aux habitants des Etats-Unis d'Amérique et du Canada.
Veuillez écrire à info@kivu-rise.org si vous souhaitez obtenir des informations mais vivez hors de l'Amérique du Nord.


Sexe : Masculin | Féminin
Nom :
Prénom :
Postnom :
Etat Civil : Célibataire | Marié *
* Si marié : Prénom de l'époux (se) :
Nom de l'époux (se) :
Addresse (rue) :
Appartement :
Ville :
Etat :
Code postal :
Téléphone Domicile :
Téléphone Bureau : Extension :
Téléphone Cellulaire : Service SMS (text) Oui | Non
E-mail :
Niveau d'études : Diplômé (e) : Oui | Non
Filière ou domaine :
Profession :
Originaire du Kivu ? Oui | Non *
* Si oui, votre langue locale :
* Si non, votre attachement au Kivu
Parlez-vous le Kiswahili ? Oui | Non
Autres langues :
Informations additionelles :
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et accepte les réglements d'adhésion à Kivu Rise.
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