KISWAHILI
ANGLAIS
DEMANDE D'ADHESION
Cette demande est destinée aux habitants des Etats-Unis d'Amérique et du Canada.
Veuillez écrire à
info@kivu-rise.org
si vous souhaitez obtenir des informations mais vivez hors de l'Amérique du Nord.
Sexe :
Masculin |
Féminin
Nom :
Prénom :
Postnom :
Etat Civil :
Célibataire |
Marié *
* Si marié :
Prénom de l'époux (se) :
Nom de l'époux (se) :
Addresse (rue) :
Appartement :
Ville :
Etat :
Code postal :
Téléphone Domicile :
Téléphone Bureau :
Extension :
Téléphone Cellulaire :
Service SMS (text)
Oui |
Non
E-mail :
Niveau d'études :
Ecole secondaire
Université
Autre Formation
Diplômé (e) :
Oui |
Non
Filière ou domaine :
Profession :
Originaire du Kivu ?
Oui |
Non *
* Si oui, votre langue locale :
* Si non, votre attachement au Kivu
J'y suis né (e)
J'y ai vécu
J'y ai étudié
Tout ce qui précède
J'y ai été en visite
J'y ai travaillé
Je suis marié (e) à quelqu'un de là-bas
Je suis juste un sympatisant
Tapez votre autre lien au Kivu ici.
Parlez-vous le Kiswahili ?
Oui |
Non
Autres langues :
Marquez ici les autres langues que vous parlez couramment.
Informations additionelles :
Veuillez taper vos informations additionnelles ici.
En sélectionnant ce bouton, je reconnais que j'ai lu
et accepte les
réglements d'adhésion
à Kivu Rise.
Je certifie que toutes les informations fournies ci-dessus sont correctes.
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